Case of the week 32/2017

Einsatz von CytoSorb bei nekrotisierender Fasziitis und schwerem septischen Schock

Moritz Lutterkord, Dr. med. Marcel Frimmel, PD Dr. med Friedhelm Sayk Interdisziplinäre Intensivmedizin, Sana Kliniken Lübeck GmbH

Summary:

Diese Fallbeschreibung berichtet über einen 49-jährigen Patienten (Z.n. inkompletter Querschnittslähmung nach BWK 11/12 Fraktur im Jahr 2000, seitdem auf den Rollstuhl angewiesen), der mit Fieber, Tachykardie und Hypotonie rettungsdienstbegleitet in die Notaufnahme eingeliefert wurde.

button_DE

Fallbeschreibung

  • Nach initialer Aufnahme sofortige Verlegung auf die IMC und laborchemische Feststellung eines Nierenversagens
  • In derselben Nacht dann OP zum Debridement bei Fournierscher Gangrän, wobei intraoperativ eine weit fortgeschrittene nekrotisierende Fasziitis diagnostiziert wurde
  • Postoperative Übernahme auf ITS im fulminant septisch/hypovolämen Schock und zunehmender Verschlechterung der Kreislauf- (Noradrenalin 1,4 µg/kg/min) – und Stoffwechselsituation (Laktat 10,7 mmol/l, pH 7,07)
  • Stark erhöhte inflammations-relevante Parameter (Leukozyten 42.000/µl, CRP 277 mg/dl, PCT >100 ng/ml) und eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin 2 mg/dl, Harnstoff 180 mg/dl, GFR 35 ml/min, Oligurie)
  • Antibiotikatherapie mit anfänglich Cephazolin und Clindamycin, auf der Intensivstation Eskalation auf Piperacillin/Tazobactam, Clindamycin, plus Vancomycin
  • Etablierung eines hämodynamischen Monitorings mit PiCCO
  • Intraoperativer Keimnachweis zeigte: E. coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis, Staph aureus
  • Aufgrund des akuten Nierenversagens im Rahmen des septischen Geschehens sowie der hämodynamischen Instabilität und der erhöhten Entzündungsmarker wurde die Entscheidung getroffen, CytoSorb als adjunktive Therapie im Rahmen einer CVVHD zu initiieren

Behandlung

  • Vier konsekutive Behandlungen mit CytoSorb über jeweils 24 Stunden
  • Cytosorb wurde in Kombination mit CRRT (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) im CVVHD Modus verwendet
  • Blutfluss: 100-150 ml/min
  • Antikoagulation: Citrat
  • CytoSorb Adsorber Position: prä-Hämofilter

Messungen

  • Katecholamindosierung
  • Inflammatorische Parameter (CRP, PCT, Leukozyten)
  • Nierenfunktion (Kreatinin, Harnstoff, GFR, Ausscheidung)
  • Metabolische Parameter: Laktat, pH

Ergebnisse

  • Hämodynamische Stabilisierung mit signifikanter Reduktion der Katecholamindosen – Noradrenalin konnte innerhalb der ersten 24 Stunden auf 10% der initialen Dosis reduziert werden
  • Deutliche Senkung der inflammatorischen Parameter unter antibiotischer Therapie und CytoSorb Therapie mit täglicher Halbierung der Werte über die vier Behandlungstage
  • Signifikante Verbesserung der Nierenfunktion während der vier Behandlungszyklen: Normalisierung von Kreatin- und Harnstoffwerten, sowie der GFR, moderate Verbesserung der quantitativen Ausscheidung
  • Laktatabfall auf 1,2 mmol/l; pH 7,4

Patienten Follow-Up

  • Anschließend tägliche OP zur Nekrosenabtragung
  • Verlegung des Patienten kardiopulmonal stabil ins Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Abteilung für Plastische Chirurgie zur Spalthautdeckung

Schlussfolgerung

  • Unter den therapeutischen Maßnahmen (Volumengabe, antibiotische Therapie und Cytosorb als adjunktive Therapie) zeigte sich eine rasche Besserung der Hämodynamik einhergehend mit einer Resolution der Laktatazidose sowie dem deutlichen Rückgang der inflammatorischen Parameter
  • Der Einbau des Adsorbers in den CVVH Kreislauf als auch die Anwendung von CytoSorb war einfach und sicher möglich