Case of the week 11/2017

Einsatz von CytoSorb bei einem Fall mit early recovery nach kardiogenem Schock und ACVB Operation und ECMO Therapie

Dr. Andreas Baumann*, Prof. Peter K. Zahn*, Dr. Peter L. Haldenwang# *Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Palliativ – und Schmerzmedizin, #Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil gGmbH

Summary:

Diese Fallbeschreibung berichtet über eine 79-jährige Patientin (Vorerkrankungen 3-Gefäß-KHK, Hauptstammstenose LCA), die sich zur elektiven Koronararterienbypass-Operation (ACVB) im Krankenhaus vorstellte, jedoch bei akuten Angina pectoris Beschwerden vorfristig im Rahmen einer Notoperation(3-fach ACVB Operation) versorgt werden musste.

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Fallbeschreibung

  • Im Verlauf der Anästhesieeinleitung wurde die Patientin reanimationspflichtig und es musste notfallmäßig ein Extracorporeal Life Support System (ECLS) als veno-arterielles (va) Bypassverfahren bei dieser kardio-pulmonalen Notfallsituationen eingebaut werden
  • Anschließend problemlose Durchführung der eigentlichen ACVB-Operation
  • Patientin wurde unter hochdosiertem Noradrenalin (600 µg/h) am vaECLS bei hochgradigem Low-Output Syndrom auf Intensivstation verlegt
  • Wenige Stunden später stiegen die Katecholamine weiter an bis auf 2000 µg/h
  • Metabolische Entgleisung (Laktat 5,3 mmol/l) und beginnendes Nierenversagen mit Oligurie (20 ml/h)
  • Stark erhöhte Leukozytenspiegel von 47.000/µl
  • 3 Stunden nach OP-Ende wurde deshalb aufgrund des Postreanimationssyndroms mit vermutetem Zytokinsturm, der metabolischen Entgleisung sowie einem beginnenden Nierenversagen mit der kontinuierlichen Nierenersatztherapie in Kombination mit CytoSorb begonnen

Behandlung

  • Insgesamt 9 Behandlungen mit CytoSorb über eine Gesamtbehandlungszeit von 9 Tagen (Behandlungen jeweils 24 Stunden)
  • CytoSorb wurde in Kombination mit CRRT (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) im CVVHD Modus verwendet
  • Blutfluss: 100 ml/min
  • Antikoagulation: Citrat
  • CytoSorb Adsorber Position: prä-Hämofilter

Messungen

  • Katecholamindosierung
  • Nierenfunktion (Ausscheidung)
  • Laktat
  • Volumenbedarf
  • Inflammatorische Parameter (Leukozyten)

Ergebnisse

  • Hämodynamische Stabilisierung mit signifikanter Reduktion der Katecholamindosen – nach anfänglicher Steigerung der Katecholamindosen unter CytoSorb konnte Noradrenalin bereits nach 18 Stunden komplett ausgeschlichen werden
  • Ausgeprägte Stabilisierung des Kapillarlecks/Volumenshifts: Bilanzierung in den ersten 11 Stunden der Behandlung belief sich auf +7 Liter, in den folgenden 24 Stunden stieg dieser Wert auf +10 Liter, weitere 24 Stunden später war die Bilanz nur noch +500 ml, anschließend  war dann eine kontinuierliche Negativbilanzierung möglich
  • Bereits 18 Stunden nach Therapiebeginn fiel das Laktat auf Normwerte ab (1,5 mmol/l)
  • Leukozyten Plasmakonzentrationen waren nach 18 Stunden bei 30.000/µl, 12 Stunden später bereits bei 21.000 µl, Tendenz weiter fallend, Normalisierung dann weitere 4 Tage später
  • Bei der Nierenfunktion zeigte sich keine akute Besserung und die Patientin war anhaltend oligurisch/anurisch

Patienten Follow-Up

  • Trotz der deutlichen Verbesserung der gemessenen Parameter wurde die Behandlung mit  CytoSorb für weitere 7 Tage aufrechterhalten, um bei dieser schwerstkranken Patientin mit anhaltendem Low Output Syndrom und unter Erwartung eines anhaltenden Inflammationsreizes durch Ausschüttung von Zytokinen ein Wiederaufflammen der Entzündungsreaktion zu vermeiden
  • Umbau der ECLS von veno-arteriell auf veno-venös 5 Tage nach der Operation
  • 6 Tage nach der Operation wurde die Patientin tracheotomiert, war wach, kontaktierbar und sprach adäquat auf Reize an
  • Dekanülierung der veno-venöen ECLS 7 Tage später
  • Entwicklung einer Critical-Illness Myopathy (CIM) und Critical Illness Polyneuropathy (CIP)

Schlussfolgerung

  • Die Behandlung mit CytoSorb ging einher mit einer unerwartet schnellen und signifikanten Stabilisierung der Hämodynamik sowie rückläufiger Katecholamindosen innerhalb von Stunden
  • Deutliche und vor allem rasche Stabilisierung des Volumenshifts. Laut Ärzteteam zeigt sich bei solch hochkomplikativen Verläufen gewöhnlich eine Positivbilanz bis zum siebten postoperativen Tag.
  • Unter Berücksichtigung des Alters und der akuten Erkrankungsschwere der Patientin konnte trotz anhaltendem Low-Output Syndrom durch die rasche Stabilisierung der Hämodynamik samt Eindämmung des Volumenshifts sowie möglicherweise durch die Kontrolle der Entzündungsreaktion und einer damit verbundenen Vermeidung zusätzlicher kardiodepressiver Mechanismen (septische Kardiomyopathie) die Herzleistung gut unterstützt werden
  • Die Anwendung von CytoSorb im Rahmen der kombinatorischen Behandlung zweier zusätzlicher extrakorporaler  Ersatztherapien (CVVHD, ECLS) erwies sich als sicher und einfach