Case of the week 41/2017

Einsatz von CytoSorb bei schwerem post-Reanimationsschock und abdominellem Kompartmentsyndrom

Dr. med. Hendrik Haake, Dr. med. Katharina Grün-Himmelmann & Prof. Jürgen vom Dahl St. Franziskus-Hospital Mönchengladbach, Abteilung Kardiologie und Intensivmedizin

Summary:

Diese Fallbeschreibung berichtet über einen 57-jährigen Patienten, der nach Herz-Kreislauf Stillstand bei Kammerflimmern unter notärztlicher Reanimation ins Krankenhaus eingeliefert wurde.

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Fallbeschreibung

  • Der Notarzt war zuvor bei akut aufgetretenen linksthorakalen Schmerzen alarmiert worden und  hatte den Patienten noch wach und adäquat ansprechbar angetroffen
  • Im weiteren Verlauf war es dann zu einem Kreislaufstillstand bei therapierefraktärem Kammerflimmern im Wechsel mit ventrikulären Tachykardien gekommen
  • Bei Eintreffen auf Intensivstation war der Patient bereits etwa 65 Minuten durch den Notarzt reanimiert worden und  es wurden kumulativ 600 mg Amiodaron verabreicht
  • Initial zeigte sich bei Aufnahme eine Torsade-de-pointes Tachykardie und trotz Gabe von  Ajmalin (1 Ampulle) sowie 2 g  Magnesium konnten die Rhythmusstörungen nicht durchbrochen werden, so dass die  Reanimation fortgeführt wurde
  • Parallel erfolgte die Anlage einer Rescue-VA-ECMO und es konnte schließlich die weiterhin bestehende ventrikuläre Tachykardie erfolgreich durch Defibrillation in einem Sinusrhythmus übergeführt werden
  • Der Patient zeigte einen ausgeprägten Volumenbedarf. Es kam immer wieder zum Ansaugen des venösen ECMO-Schenkels, so dass trotz forcierter  Volumentherapie im Verlauf nur noch ein Fluss von ca. 1,5 l/min aufgebaut werden konnte, jedoch bei einem mittleren arteriellen Druck von
    60 mmHg
  • So stabilisiert wurde der Patient nach Gabe  von 5.000 I.E. Heparin (Notarzt) sowie Gabe von 500 mg Aspirin ins Herzkatheterlabor gebracht, wo koronarangiographisch ein Hinterwandinfarkt bei Verschluss der rechten Koronararterie diagnostiziert werden konnte und die komplikationslose Implantation von 2 Drug-Eluting-Stents erfolgte
  • Weiterhin  erfolgte die Anlage einer axialen Kreislaufpumpe (Impella CP) zum LV-Venting
  • Der Patient wurde anschließend, weiterhin hämodynamisch instabil, intubiert und beatmet auf die internistische Intensivstation zurück übernommen
  • Am Morgen desselben Tag zeigte sich ein massiv geblähtes und aufgetriebenes Abdomen, es kam zu zunehmend ansteigenden Laktatwerten (8 mmol/l) bei Nachweis eines abdominellen Kompartmentsyndroms
  • Im CT konnte als Ursache eine Dickdarmischämie des Colon transversum und aller angrenzenden Abschnitte festgestellt werden, was die Vena cava komprimierte und folglich einen fehlendem Fluss über die ECMO-Kanülen verursachte
  • Aufgrund eines akuten oligurischen  Nierenversagens nach Reanimation mit stark erhöhten Retentionsmarkern (Kreatinin 2,49 mg/dl, Harnstoff 100 mg/dl, GFR 29 ml/min) wurde eine kontinuierliche Hämofiltration begonnen
  • Zusätzlich erfolgte aufgrund von erhöhten Infektparametern eine antibiotische Therapie mit Vancomycin und Ceftazidim
  • Nach Rücksprache mit der Chirurgie wurde eine operative Intervention noch für denselben Tag notfallmäßig geplant und es erfolgte eine subtotale Kolektomie nach Hartmann mit Anlage eines endständigen Ileostomas und Sigmablindverschluss sowie simultaner Cholezystektomie, wobei der Patient während der gesamten Operation maximal hämodynamisch instabil war und kontinuierlich ansteigende Laktatwerte zeigte
  • Nach erfolgter Operation wurde der Patient auf die Intensivstation übernommen und entwickelte zügig ein massives Postreanimationsschocksyndrom mit stark erhöhten inflammatorischen Parametern (Leukozyten 12000/µl, CRP 20 mg/l, PCT 44 ng/ml, IL-6 1753 pg/ml) und signifikantem Bedarf an Katecholaminen (Noradrenalin 10mg/h, Dobutamin 50mg/h), worauf zusätzlich ein CytoSorb-Adsorber in den CRRT-Kreislauf integriert wurde

Behandlung

  • Eine Behandlung mit CytoSorb über insgesamt 48 Stunden
  • Cytosorb wurde in Kombination mit CRRT (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) im CVVHD Modus verwendet
  • Blutfluss: 150 ml/min
  • Antikoagulation: Citrat
  • CytoSorb Adsorber Position: prä-Hämofilter

Messungen

  • Hämodynamik und Katecholamindosierung
  • Laktat
  • Nierenfunktion (Kreatinin, Harnstoff, Ausscheidung)
  • Inflammatorische Parameter (CRP, PCT, IL-6, Leukozyten)

Ergebnisse

  • Unter Therapie kam es zu einer hämodynamischen Stabilisierung des Patienten mit deutlicher Verringerung der Katecholamindosen innerhalb von 24 Stunden (Noradrenalin auf 2 mg/h, Dobutamin 0 mg/h)
  • Resolution der metabolischen Azidose innerhalb von 24 Stunden (Laktat auf 1,7mmol/l)
  • Normalisierung der Nierenretentionswerte unter CVVHD und CytoSorb im Verlaufe der Behandlung
  • Deutliche Reduktion der inflammatorischen Parameter im Rahmen der Behandlung (IL-6 auf 94,6 pg/ml, PCT auf 14,6 ng/ml) – Tendenz weiter fallend

Patienten Follow-Up

  • Die axiale Kreislaufpumpe war während der Operation disloziert und musste noch am selben Tag wieder entfernt werden
  • Deutliche Besserung des Allgemeinzustandes im Anschluss an die Behandlungen
  • Die Nierenersatztherapie konnte bereits nach 5 Tagen bei guter Eigenausscheidung und deutlich reduzierter metabolischer Azidose beendet werden
  • Der Patient konnte nach schrittweiser Reduktion der invasiven Beatmung erfolgreich 7 Tage nach Einweisung extubiert werden, ohne das anschließend eine nicht-invasive Beatmung nötig war
  • Residuell bestand bei dem Patienten ein fluktuierendes Delir, eine Dysphagie sowie eine  Wundheilungsstörung im Bereich der Bauchnaht
  • Der Patient konnte letztendlich in stabilem Allgemeinzustand auf die periphere Station verlegt werden

Schlussfolgerung

  • Erfolgreicher Einsatz von CytoSorb bei schwerem post-Reanimationsschock und abdominellem Kompartmentsyndrom
  • Die Behandlung mit CytoSorb ging einher mit einer signifikanten Stabilisierung der Hämodynamik und rückläufigen Katecholamindosen sowie sinkender Laktatwerte innerhalb weniger Stunden
  • Die Anwendung von CytoSorb war einfach und sicher möglich