Case of the week 44/2017

CytoSorb bei septischem Schock nach nekrotisierender Fasziitis

Dr. Björn Brüning, Benjamin Rehm, Dr. B. Fröhmert, Prof. Dr. B. Bein; Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg

Summary:

Diese Fallbeschreibung berichtet über einen Patienten, der sich im Krankenhaus mit seit 4 Tagen bestehendem Fieber und Schmerzen in der rechten Schulter und Axilla vorstellte, jedoch ohne erinnerliches Trauma oder bestehende Immunsuppression.

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Fallbeschreibung

  • Bereits zwei Tage vor Krankenhausaufnahme Temperaturen bis 40°C, eines seiner Kinder zeigte zur Zeit der Symptomatik ein Exanthem aufgrund von häuslichem Kontakt zu Hunden
  • Zum Zeitpunkt der Aufnahme generalisiertes Exanthem sowie ausgedehnte Weichteilschwellung/ Rötung/ Überwärmung von der rechten Axilla ausgehend über den rechten Körperstamm
  • Entwicklung eines septischen Schocks mit Kreislaufinstabilität (Noradrenalin hochdosiert zur Kreislaufunterstützung notwendig) sowie eines akuten Nierenversagens
  • Deutlich erhöhte inflammatorische Parameter: IL-6 > 50.000 ng/l, PCT 199 ng/ml , CRP >300 mg/l, Thrombozytopenie 73/nl, Nierenparameter: Kreatinin 5.4 mg/dl, GFR 12 ml/min
  • Am selben Tag Verlegung des Patienten aus der peripheren Klinik in unser Haus
  • Bei Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis Operation am selben Tag mit Thoraxeröffnung, Nekrosektomie und Anlage eines Vakuumschwammes an der rechten Flanke
  • Intraoperativ Kreislaufinstabilität mit Notwendigkeit für höchste Katecholamindosen und aggressive Volumentherapie
  • Anschließende Intensivtherapie beinhaltete PICCO-gesteuerte Volumentherapie; zusätzlich Vasopressin zur Kreislaufstabilisierung
  • In der Folge leichte Reduktion der Katecholamine möglich (Noradrenalin 119 µg/min) und Stabilisierung auf niedrigem Niveau
  • Beginn einer Hämofiltration mit oXiris- Sepsisfilter (Prismaflex; Gambro)
  • Einen Tag später Eskalation der Antibiotikatherapie mit Penicillin G bei Streptococcus pyogenes in den Blutkulturen und in den operativen Abstrichen (weitere Antibiotikatherapie zu dieser Zeit Meropenem 2g  1-1-1)
  • Kontinuierliche Gabe von Hydrocortison
  • Aufgrund des akuten Nierenversagen, eines starken Anstiegs der Plasmaspiegel inflammatorischer Mediatoren, zunehmender Katecholaminpflichtigkeit und persistierendem septischen Schock wurde zusätzlich zur CVVHDF-und OXiris-Behandlung mit einer CytoSorb Therapie gestartet

Behandlung

  • Sechs konsekutive Behandlungen mit CytoSorb über eine Behandlungszeit von jeweils 20 h, einmal fand der Adsorberwechsel aufgrund des geplanten VAC- Wechsels am Morgen des Folgetages nicht statt, weshalb eine Behandlung für 2×20 Stunden lief
  • CytoSorb wurde in Kombination mit Citratdialyse (Prismaflex; Gambro) im CVVHDF Modus verwendet
  • Antikoagulation: Citrat
  • CytoSorb Adsorber Position: post-Hämofilter

Messungen:

  • Katecholamindosierung
  • Inflammatorische Parameter (IL-6, PCT, CRP)
  • Nierenfunktion (Retentionswerte)

Ergebnisse

  • In der Kombination der Maßnahmen deutliche Stabilisierung der Hämodynamik
  • Klarer Rückgang der Infektparameter IL-6, PCT und CRP
  • Normalisierung der Retentionswerte im Rahmen der Behandlung: Reduktion der Sedierung,
    Patient wach und adäquat im Kontakt

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Patienten Follow-Up

  • Erneuter septischer Schub mit anschließendem Wechsel der intravaskulären Katheter, Eskalation der Antibiotikatherapie um Vancomycin mit keiner Verbesserung im weiteren Verlauf
  • Explorative Laparotomie unter dem Verdacht eines abdominellen Kompartmentsyndroms bei
    multiplen intraabdominellen Infarzierungen, Dünndarmteilresektion, Appendektomie, CHE,
    Splenektomie, VAC- Wechsel rechter Arm/rechter Körperstamm mit erheblicher intraoperativer Kreislaufinstabilität
  • Wiederaufnahme auf Intensivstation mit extrem hoher Noradrenalindosierung (20mg/h), darunter MAP ~ 40mmHg, massive Laktatzidose, keine Reaktion mehr auf Volumengabe und Steigerung der Katecholamine, so dass der Patient in der Folge verstarb

Schlussfolgerung

  • Deutliche Stabilisierung und Konsolidierung der Hämodynamik und der inflammatorischen Parameter unter CytoSorb
  • Während der Behandlung war der Patient wach und adäquat kontaktierbar
  • Die Anwendung wurde auf sieben Tage begrenzt. Der Patient entwickelte einen zweiten septischen Schub, der therapieresistent war und zum Tod des Patienten führte. Laut Ärzteteam, hätte eine längere Anwendungsdauer von CytoSorb die Entwicklung des zweiten septischen Schocks verhindern oder zumindest den Schweregrad abmildern können
  • Die Anwendung der CytoSorb-Therapie war einfach und sicher, in der Anwendung entstanden keine Komplikationen