Case of the week 24/2017

Verwendung von CytoSorb bei einem Patienten mit parapneumonischem ARDS und schwerem septischen Schock 6 Tage nach herzchirurgischer OP

Dr. L.-U. Kühne, Prof. Dr. F.-C. Rieß, Dipl.-Ing. R. Binczyk Herzchirurgische Intensivstation, Herz- und Gefäßzentrum, Albertinen Krankenhaus, Hamburg, Deutschland

Summary:

Diese Fallbeschreibung berichtet über einen 73-Jährigen Patienten, der wegen Dyspnoe, Unwohlsein, Leistungsminderung und Appetitlosigkeit stationär aufgenommen wurde.

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Fallbeschreibung

  • In der weiteren Anamnese ist ein stattgehabter biologischer Aortenklappenersatz von 2005 bekannt
  • Die weiterführende Diagnostik ergab eine koronare Herzkrankheit, die mittels medikamentenbeschichtetetem Stent  therapiert wurde
  • Zudem zeigte sich eine hochgradige Dysfunktion des biologischen Aortenklappenersatzes, eine hochgradige Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz
  • Ferner imponierte eine Stauungspneumonie, die antibiotisch (Ceftriaxon, Ampicillin/Sulbactam, Clarithromycin) behandelt wurde
  • Da es zu rezidivierenden Dekompensationen der Herzinsuffizienz im stationären Verlauf kam, erfolgte eine dringliche Herzoperation mit erneutem biologischen Aortenklappenersatz sowie Mitralklappen- und Trikuspidalklappenrekonstruktion
  • Bei postoperativer Aufnahme auf Intensivstation präsentierte sich der Patient im septischen Schock
  • Deutlich eingeschränkter Gasaustausch (FiO2 1,0; PEEP 12)
  • Es erfolgte eine Eskalation der antibiotischen Therapie (Meropenem/Levofloxacin)
  • Unter Volumensubstitution und der genannten Therapie Stabilisierung mit Extubation am 3. postoperativen Tag
  • Am 6. postoperativen Tag Fieber bis 39,5°C und respiratorische Erschöpfung, erneute Intubation, Eskalation der antiinfektiven Therapie (Meropenem, Linezolid und Voriconazol)
  • Diagnose eines parapneumonischen ARDS (FiO2 1,0), Bauchlage für 12 Stunden, schwerer septischer Schock mit extrem hohen Katecholamindosen (Norepinephrin 34 µg/min., Vasopressin 0,05 I.E./min., sowie Entwicklung eines akuten Nierenversagens mit Initiierung einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie 17 Stunden nach Intubation
    (2 Zyklen a 72 Stunden)
  • Mit der Rationale die hochdosierte Vasopressoren-Therapie zu reduzieren, die Beatmungssituation zu verbessern und letztendlich als ultima ratio, wurde die Entscheidung getroffen CytoSorb in den CRRT-Kreislauf zu installieren

Behandlung

  • 1 Behandlung mit CytoSorb für 48 Stunden
  • Cytosorb wurde in Kombination mit CRRT (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) im CVVHD Modus verwendet
  • Blutfluss 120 ml/min
  • Dialysatfluss 2200 ml/h, Ultrafiltration 50-200 ml/h
  • Antikoagulation: systemisch mit unfraktioniertem Heparin (1.280 I.E./h unter aPTT Kontrolle)
  • CytoSorb Adsorber prä-Hämofilter

Messungen

  • Hämodynamik und Vasopressorendosierungen
  • Inflammatorische Parameter
  • Respiratorischer Status
  • Nierenfunktion

Ergebnisse

  • Eindrucksvolle Verbesserung der hämodynamischen Situation einhergehend mit einer raschen Reduktion der Noradrenalindosierungen
  • Deutliche Minderung der Inflammation mit stetig sinkenden Entzündungsmarkern
  • Klare Besserung der respiratorischen Situation

Patienten Follow-Up

  • Tracheotomie am 10. postoperativen Tag
  • Erfolgreicher CVVHD-Auslassversuch
  • Postoperatives Delir, klinisch CiP/CiM
  • Verlegung in eine externe Weaning Klinik am 21. postoperativen Tag, tracheotomiert, beatmet im CPAP-ASB-Modus, FiO2 0,5; ohne Vasopressorentherapie
  • Dort wach, tracheotomiert, spontan atmend, neurologisch unauffällig

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Schlussfolgerung

  • Die Verwendung von CytoSorb führte in diesem Fall zu einer deutlichen und stetigen Verbesserung der kritischen Situation des Patienten, hier hauptsächlich durch die Stabilisierung der Hämodynamik und eine Dämpfung der Entzündungsreaktion
  • Laut Behandlungsteam hat die Verwendung von CytoSorb den Verlauf des Patienten entscheidend beeinflusst
  • CytoSorb war in diesem Setting einfach anzuwenden und vermittelte eine insgesamt positive Adsorber-Erfahrung