Case of the week 16/2017

Einsatz von CytoSorb bei septischem Schock mit Pneumonie, gangränöser Cholezystitis und Verdacht auf HLH

Dr. Klaus Kogelmann , Matthias Drüner, Morten Scheller Klinikum Emden, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Diese Fallbeschreibung berichtet über den extrem komplizierten Verlauf eines 66-jährigen Patienten, der zunächst unter dem Verdacht eines malignen Lymphoms und mit ausgedehntem Juckreiz, lichenoiden Hautveränderungen, Schwäche und Schüttelfrost ins Krankenhaus eingewiesen wurde.

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Fallbeschreibung

  • Initial Diagnostik und Behandlung auf der Normalstation, dann Verschlechterung des Zustandes i.S. einer Sepsis und letztlich Zuweisung auf die Intensivstation mit einer beidseitigen Pneumonie und septischem Schock einige Tage später
  • Nach initialer NIV-Therapie wurde rasch eine invasive Beatmung notwendig
  • Trotz differenzierter, protokollbasierter und HZV-gesteuerter Sepsistherapie (Volumen-, Katecholamin- und lungenprotektive Beatmungstherapie und kalkulierter Antibiotikatherapie) verschlechterte sich der Zustand des Patienten weiter
  • In den folgenden 24 Stunden entwickelte sich ein sich rasch verschlechterndes Multiorganversagen (Niere, Kreislauf, Lunge)
  • Behandlung des ARDS (paO2/fiO2 91) mit Hochfrequenzventilation und Initiierung einer kontinuierliche Nierenersatztherapie bei akutem Nierenversagen
  • Septischer Schock mit hohem Noradrenalinbedarf 2,2 mg/h (MAP 60), Leukozyten 12.600/µl,
    Herzindex 5.21 ml/min/m², SVRI 708 dyn×sec×cm−5
  • Nach 24 Stunden Maximaltherapie auch mit adjunktiver Behandlung (Hydrocortison) ohne deutliche Besserung wurde trotz der bereits länger als 48 Stunden bestehenden Sepsis die Indikation zur zusätzlichen Behandlung mit CytoSorb gestellt

Behandlung

  • Drei Behandlungen mit CytoSorb (1. + 2. Behandlung konsekutiv für jeweils 24 Stunden, 3. Behandlung 10 Tage später bei neuerlichem septischen Schub einmalig für 24 Stunden)
  • Cytosorb wurde in Kombination mit CRRT (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) im CVVHD Modus verwendet
  • Blutfluss: 100-150 ml/min
  • Antikoagulation: Citrat
  • CytoSorb Adsorber Position: prä-Hämofilter

Messungen

  • Hämodynamik und Katecholamindosierung (Dosis Noradrenalin und der dadurch erzielte MAP)
  • Lungenfunktion PaO2/FIO2
  • Laktat, Thrombozytenzahl, Leukozytenzahl, Procalcitonin
  • Bilirubin
  • CRP
  • SAPS 2 und SOFA

Ergebnisse

  • Innerhalb von 24 Stunden konnte ein Shock reversal erzielt werden (Noradrenalinbedarf um ~ 85% reduziert), 24 Stunden später bestand kein Katecholaminbedarf mehr
  • Hyperdynames HZV fast halbiert, peripherer Widerstand fast verdoppelt
  • Beatmung (HFOV) stabil (paO2/fiO2 steigend)
  • Laktat, Thrombozytenzahl, Leukozytenzahl, Procalcitonin gleichbleibend
  • Bilirubin um 64% gefallen, CRP halbiert
  • SAPS 2 und auch SOFA um 1/4 gefallen  

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Patienten Follow-Up

  • Zunächst klinische Besserung, jedoch persistierendes Nierenversagen mit weiterer Notwendigkeit für eine CRRT
  • Im Verlaufe der folgenden Tage konnte die Hochfrequenzbeatmung dann beendet und mit der Entwöhnung vom Respirator begonnen werden
  • In der weiteren Folge 10 Tage später kam es zu einem progredienten Leberversagen (Bilirubin >11 mg/dl,
    PDR-ICG 2,1%) mit Diagnose einer gangränösen Cholezystitis mit nachfolgender Laparotomie  sowie anschließend Persistenz eines abdominellen Kompartmentsyndroms und eingeschränkter Leberfunktion.
  • Erneuter Einsatz von Cytosorb, jedoch wurde nur mit einem Adsorber behandelt, da die Behandlung keinen nennenswerten Effekt zeigte, was möglicherweise  auf den Verlauf mit einem zweiten septischen Hit im Sinne eines MARS (mixed antagonist response syndrome) zu tun haben könnte
  • Zusätzliche Initiierung einer ultima ratio Therapie mit Immunglobulinen und Kortikoiden aufgrund der differentialdiagnostisch benannten sekundären hämophagozytischen Lymphohistozytose
  • Dadurch kam es zur klinischen Besserung und in der weiteren Folge dann zur Entwöhnung vom Respirator, Beendigung der CRRT und der Beatmung,  zunehmende Vigilanz
  • In mehreren abdominellen Abstrichen wurden 4-MRGN Enterokokken spp. und MRSA nachgewiesen, worauf es nochmals zu einer erneuten Verschlechterung mit Fieber und Katecholaminbedarf infolge einer Wunddehiszenz mit Platzbauch kam – nach notfallmäßiger Laparotomie konnte dann aber letztlich ein endgültiger Wundverschluss erfolgen.
  • Verlegung des Patienten auf Normalstation erfolgt dann nach 71 Tagen Intensivtherapie mit 44 Tagen Beatmung wach, orientiert und kooperativ, kreislaufstabil
  • 10 Tage später entwickelte der Patient eine fulminante Lungenembolie und verstarb

Schlussfolgerung

  • Wir beschreiben einen extrem komplizierten Verlauf mit insgesamt 3 Phasen eines septischen Schocks, Langzeitbeatmung, resistenter Keimlage, mehreren Laparatomien und sekundärer HLH
  • Initial hervorragende Wirkung der Cytosorb Therapie, in der zweiten Phase allerdings kein Effekt was durch die sekundäre Sepsis i.S. eines MARS mit zusätzlicher HLH erklärbar ist
  • In dieser Phase (3. Behandlung) brachte die zusätzliche Therapie ex juvantibus der HLH mit Kortikoiden und Immunglobulinen den Erfolg
  • Die Behandlung mit CytoSorb war sicher und ohne technische Probleme möglich